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一日植牙 諮詢表單
首頁
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一日植牙 諮詢表單
姓名
*
性別
男
女
電話
*
信箱
*
諮詢內容
*
舒眠植牙
人工植牙
全口重建
根管治療
假牙鬆脫
牙齦美容
數位全瓷冠
雷射牙周治療
美白貼片
缺牙
拔牙
牙齒裂
一日美齒(微笑曲線)
ALL ON 4/6一日重建
其他(請填寫補充說明欄)
方便聯絡時間
*
早上：9點～12點
下午：2點～6點
晚上：6點～10點
害怕看牙醫指數
低
中
高
治療需求
只想用健保處理目前的緊急情況。
我有極高的求知慾，想了解目前的口腔狀況及後續處理的問題。
如必要時我同意使用自費材料處理口腔狀況(材質穩定性較高，副作用較少)
有自費療程需求(植牙、美白、矯正等)
補充說明
*
送出
